자원봉사 우수자원봉사자증 발급신청서
신청자	주 소	※ 반드시 도로명으로 표기			증명사진
	성 명		전화번호
	생 년 월 일		성 별
봉사시간	포털시스템 등 록 일	년 월 일
	신 청 시 간	시간
	봉 사 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일
기관확인	소 속
	직
	성 명	(서명)
발급수수료 : 없음
위와 같이 자원봉사 우수자원봉사자증 발급을 신청합니다. 2021 . . . 신청자 : (인) (사)대전광역시대덕구자원봉사센터장 귀하

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

(사)대전광역시대덕구자원봉사센터에서는 『개인정보보호법』 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 주소, 전화번호, 생년월일, 성별

나. 수집 및 이용 목적

- 자원봉사 우수자원봉사자증 발급 및 사용에 관한 사항

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집 ‧ 이용 동의일로부터 개인정보의 수집 ‧ 이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 ‧ 이용에 동의를 거부하시는 경우에 자원봉사 마일리지 발급 등에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2021년    월    일      성명:            (서명 또는 인)